Распечатать

Intelligent Enterpise

Мобильная телемедицина.

19 сентября 2006

Мобильная телемедицина.

Сложные медицинские случаи могут возникать вдали от крупных клиник, и здесь на помощь больному и его лечащему врачу приходит телемедицинская сеть, позволяющая получить дистанционную консультацию у ведущего специалиста в режиме видеоконференцсвязи (ВКС). С развитием этой сети в ней появляется все больше подвижных пунктов: системы видеосвязи ездят на специализированных медицинских поездах и автомобилях, выходят в море, поднимаются в воздух.

Тема нашей статьи — применение в телемедицине (ТМ) средств подвижной связи, но прежде чем переходить непосредственно к ней, следует сказать о телемедицинской сети в целом. Ее основу составляют телемедицинские центры (ТМЦ), которые обеспечивают дистанционные консультации специалистов, проводят интерактивные телелекции и трансляции операций. Первый ТМЦ был создан в нашей стране в 1997 году на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, первыми его пациентами стали двое кардиологических больных из Мордовии — из Саранска (столица республики) и из райцентра Ковылкино, — а консультировал их академик РАМН Л. А. Бокерия. Сейчас по всему СНГ насчитывается приблизительно 110 ТМЦ (18 из них в Москве), и каждый год появляется около двух десятков новых. Основную работу по развитию и использованию телемедицинской сети РФ, обучению специалистов координирует Российская ассоциация телемедицины (РАТ) в рамках проекта, ранее называвшегося «Москва — регионы России». Сейчас этот проект вышел за границы России — в частности, в Казахстан и Узбекистан, — так как к нему подключились ОАО «Российские железные дороги»(ОАО «РЖД»), а также ряд клиник и учебных заведений СНГ.

РАТ ежегодно проводит двухнедельную международную школу «Современные аспекты телемедицины», где в качестве лекторов выступают ведущие специалисты по ТМ из России, Европы и США, пропагандируя новые технические решения в этой области. Стоит отметить, что ассоциация — не монополист и не стремится им стать. «Часть ТМЦ создается независимо от нас, — рассказывает исполнительный секретарь РАТ Валерий Столяр, — но мы стараемся помогать им в подготовке кадров, налаживании работы и т. п.»

Выйти за ведомственные рамки

На момент начала проекта в ОАО «РЖД» уже существовала ведомственная ТМ-сеть, однако она функционировала изолированно, т. е. не позволяла связываться с медицинскими центрами, не относящимися к ней. Идею изменить положение выдвинул вице-президент компании и одновременно президент РАТ Олег Атьков. Он предложил построить с учетом современных технологий качественно новую телемедицинскую сеть, которая станет частью общероссийской и, более того, сможет работать на международном уровне.
«Сложнее всего, — считает Валерий Столяр, — было понять, как интегрировать сеть РЖД в общую ТМ-сеть России». Эта задача сейчас успешно решается: врачи ОАО «РЖД» получают ТМ-консультации в ведущих медицинских центрах, сами проводят лекции для клиник России и других государств СНГ, консультируют больных. Сеть РЖД соответствует требованиям международных стандартов, и через нее уже налажено сотрудничество с США, Германией, Италией и Норвегией: транслируются лекции, проводятся телеконсилиумы для сложных больных с участием медиков из разных стран.

ТМ-сеть РФ имеет иерархическую структуру, и формировалась она «сверху вниз»: сначала были организованы ТМЦ в столицах регионов, после этого построены региональные ТМ-сети, а на третьем этапе началось развертывание подвижной связи.

Оборудование и каналы связи

Одним из основных поставщиков ВКС-систем для телемедицины и решений ТМЦ «под ключ» выступает компания «Энвижн Груп», для которой продвижение решений в области подвижной ВКС составляет одно из приоритетных направлений деятельности. В подобных решениях заинтересована не только система здравоохранения: «Энвижн Груп» поставляла их, например, на телевидение, где они используются для ведения репортажей из любых точек планеты (в том числе таких, где инфраструктура связи отсутствует или недоступна). В сфере же телемедицины с компанией работает РАТ, которая, в свою очередь, открыта для любого сотрудничества и стремится поддерживать все ТМ-проекты.

Основных поставщиков ВКС-оборудования на российском рынке два: Polycom и Tandberg. В принципе «Энвижн Груп» использует системы обоих производителей, но при прочих равных предпочтение отдается последнему, в партнерской иерархии которого компания имеет высший («платиновый») статус. В проектах, связанных с обеспечением подвижной связи, применяется только оборудование Tandberg. «Это реально единственный вариант, — объясняет заместитель генерального директора «Энвижн Груп» по маркетингу Сергей Головин. — Больше ни у кого нет подходящих для данной задачи переносных комплексов. В мире есть всего три поставщика подобной аппаратуры, из них в России до последнего времени был представлен один Tandberg. (Совсем недавно открылось также представительство итальянской фирмы Aetra, но она специализируется только на системах для оборонного сектора.) По нашему опыту оборудование Tandberg исключительно надежно, у нас с ним никогда не было проблем. Оно действительно самое лучшее».
Для подвижных телемедицинских пунктов используется комплекс Tandberg Tactical MXP, который в сложенном виде выглядит как чемоданчик примерно в полтора раза толще стандартного кейса. Внутри него смонтирован полный комплект оборудования ВКС, включающий экран, видеосистему и аппаратный кодек. Комплекс может подключаться к обычной проводной Ethernet-сети, если она доступна, или к спутниковой антенне либо к паре таких антенн: это позволяет вдвое — со 128 до 256 кбит/c — расширить канал передачи информации. Скорость 256 кбит/с при использовании специальных методов сжатия дает вполне приемлемое качество изображения и звука для телеконсультаций. Связь организуется через оператора «Морсвязьспутник», участники РАТ довольны ее качеством и надежностью.

Комплекс снабжен также рядом интерфейсов для подключения всевозможной медицинской аппаратуры (все современные устройства имеют цифровой выход), а видеосистема позволяет передавать не только изображение и звук, но и любую двоичную информацию, включая снимки, результаты анализов, всевозможных измерений и т. п. Таким образом, консультант на своем экране может видеть одновременно и пациента, и данные его обследования.

В стационарных ТМЦ, где нет жестких ограничений на физический объем аппаратуры и специальных требований к устойчивости против внешних воздействий (таких, как вибрации), устанавливается более стандартное оборудование. Его конфигурация зависит от потребностей конкретного центра: если, например, ВКС предполагается использовать только для консультаций, то в качестве системы визуализации подойдет стандартный компьютерный монитор, а для дистанционного обучения лучше оборудовать зал, причем с хорошей акустической системой, и установить для вывода изображения большую плазменную панель или экран с проектором.
Каналы для подключения ТМЦ обычно проводные и предоставляются местными операторами связи. Там, где есть возможность, центры подключаются по технологии ISDN, в противном случае — по IP. Оборудование ВКС допускает оба варианта: первый качественнее, второй доступнее и дешевле. В случае ISDN желательна скорость 384, в случае IP — 768 кбит/с. «Если канал устойчивый и связь не рвется, получаем при этом практически студийное качество звука и видео», — замечает Валерий Столяр. Оплату канала во многих случаях полностью или частично берет на себя местная администрация либо сам оператор, так как
ТМ-проекты часто реализуются в рамках социальных программ различного уровня.

Хирург, терапевт и другие

В рамках телемедицинского проекта ОАО «РЖД» были оборудованы два ПКДЦ — передвижных консультативно-диагностических центра (поликлиники на колесах) — на базе поездов и два телемедицинских комплекса на базе автомашин «скорой помощи». Поезда получили собственные имена. «Хирург Николай Пирогов» курсирует по Северной железной дороге (вплоть до Лабытнанги), «Терапевт Матвей Мудров» — по Дальневосточной: в то время, когда готовилась эта статья, он принимал пациентов в Якутии.

«Каждый поезд в своих пяти вагонах имеет самое современное медицинское оборудование и все необходимое для автономной работы, если нет электричества, воды и т. п., — рассказывает Валерий Столяр. — Оба оснащены мобильными телемедицинскими системами с самонаводящимися спутниковыми антеннами для работы в любой точке России и мира». Поезда могут работать на стоянке и даже в движении (есть опыт проведения телеконсультаций на скорости 70 км в час).

Обычно ПКДЦ останавливается на малых станциях и там ведет прием больных. Хотя вдоль всех железных дорог России проложены волоконно-оптические линии оператора «ТрансТелеКом», возможность быстро подключиться к ним есть не везде — это связано с техническими проблемами, которые, как надеются медики, будут решены. Пока же в таких случаях используется спутниковый канал, доступный и во время движения поезда.

Машины «скорой помощи», оснащенные ТМ-системами, сейчас ездят по Москве и Санкт-Петербургу (по одной в каждом городе). «Но самое интересное, — продолжает Валерий Столяр, — это портативный телемедицинский центр, который работает совершенно автономно. В начале августа мы опробовали его на четырех телеконсультациях с медиками Москвы и Салехарда прямо из чума — с временной стоянки оленеводов и рыбаков в устье Оби, за 72-м градусом северной широты. Такого оборудования и опыта консультации больных в рамках задач санитарной авиации нет пока ни у кого в мире».

Портативный ТМ-комплекс был доставлен в чум на специализированном судне «Эскулап» — плавучем аналоге медицинского поезда, оборудование которого в рамках проекта РАТ обеспечила Салехардская окружная больница. Нынешним летом «Эскулап» совершил рейд вдоль Ямала, по Обской губе и устью Оби, где провел диспансеризацию жителей труднодоступных поселков — главным образом оленеводов и рыбаков. «Этот рейд очень воодушевил администрацию Ямало-Ненецкого округа, — говорит Сергей Головин, — и сейчас у нее большие планы по внедрению новых технологий в медицине». Вероятно, зимой ТМ-комплекс «пересядет» на вертолет — заполярный вариант «скорой помощи».

Как это работает

Чтобы получить плановую или экстренную телеконсультацию, лечащий врач отправляет в ТМЦ заявку — обычно по электронной почте, — в которой содержатся подробные данные о больном (эпикриз), сформулированы общая цель консультации и конкретные вопросы, определено, что и каким образом будет показано в ходе сеанса связи. В ответ ТМЦ назначает время и дату консультации. Стандартный срок присылки результатов телеконсультации (в том числе консилиума) — два часа.

В качестве консультанта обычно выступает один из ведущих специалистов страны (как правило, заведующий отделением крупной клиники). Для примера Валерий Столяр перечислил телеконсультации, проведенные в течение одного дня — 9 августа — из поезда «Терапевт Матвей Мудров», стоявшего тогда в Нерюнгри (Якутия). Одного ребенка и одного взрослого проконсультировали врачи Национального центра медицины в Якутске, двоих детей и одного взрослого — академик Л. А. Бокерия (центр им. А. Н. Бакулева), еще четверых больных — специалисты больницы РЖД в Хабаровске, причем две из этих консультаций проходили в режиме телеконсилиума с участием ведущих кардиологов РЖД из Москвы.

Затраты на спутниковый трафик для всех девяти телеконсультаций равнялись цене одного авиабилета для поездки в Москву на консультацию — а ведь больной редко едет один, обычно ему нужен сопровождающий. (Для стационарных ТМЦ, где связь лучше и дешевле, разница в цене, разумеется, еще больше: для Сибири и Дальнего Востока стоимость консультации в 80—120 раз ниже, чем суммарные расходы на поездку в Москву.)

Помимо денег телемедицина экономит больному силы и нервы, а часто и непосредственно спасает ему жизнь: скажем, когда нужно быстро определить, какое лечение необходимо новорожденному, и доставить его живым на операцию. Если же пациент физически не в состоянии совершить дальнюю поездку, ТМ для него — единственный вариант.

В целом, по оценке Валерия Столяра, телеконсультация для дающего ее специалиста почти не отличается от обычной консультации с демонстрацией всех данных о больном (видеоматериалов, картинок или снимков — рентгеновских и т. п.), хотя определенный навык для работы на расстоянии, конечно, нужен. Одна важная особенность заключается в том, что по видеосвязи с консультантом беседует не сам больной или мать ребенка (как при очной консультации), а его лечащий врач, который быстрее может объяснить ситуацию и понять ответ. Больной (либо мать) также может участвовать в беседе — задать свои вопросы, ответить на вопросы медиков.

Проблемы и перспективы

Конечно, развитие телемедицинской сети идёт далеко не гладко: скажем, из 110 ТМЦ активно (с интенсивностью три-четыре консультации в неделю и одна лекция в месяц) работает лишь около половины. Главная проблема заключается в отсутствии персонала, желающего (и способного) осваивать новые технологии. «Здесь как с авто, — объясняет Валерий Столяр, — надо пройти обучение, иначе все будет стоять».

При этом оборудование ВКС нареканий не вызывает — оно функционирует устойчиво. Правда, у медиков есть многочисленные пожелания по его усовершенствованию, и «Энвижн Груп» работает в этом направлении. Компания планирует создать семейство готовых тиражируемых ТМ-решений на основе оборудования Tandberg и специализированного телемедицинского ПО, разработанного частью самостоятельно, частью по договору с внешним поставщиком. Конечным результатом должны стать программно-аппаратные комплексы, позволяющие в считанные минуты в любом месте развернуть пункт врачебной помощи и подключить его к центральной базе данных для обмена информацией. (Впрочем, эту базу еще только предстоит создать — работы, объединенные общим названием «компьютеризация медицины», сегодня находятся на начальной стадии.)

И все же статистика успехов ТМ выглядит очень впечатляюще. В течение первого года существования РАТ в рамках ассоциации было организовано около 100 дистанционных консультаций и около 20 телелекций, а сегодня один только Центр им. А. Н. Бакулева в год проводит свыше 1200 видеоконсультаций (из них почти 300 — для детей в возрасте от одного дня до года и беременных с подозрением на порок сердца у плода) и более 2 тыс. часов интерактивных лекций и трансляций операций.

«Мы работаем на самом современном уровне и в области техники, и в области технологий, и в области реальных результатов, — уверен Валерий Столяр. — Сужу об этом по реакции слушателей на наши лекции и выступления за рубежом».