Распечатать

Врач и информационные технологии № 3, 2006

Создание и развитие телемедицинских центров в регионах.

28 апреля 2006

Врач и информационные технологии № 3, 2006

Создание и развитие телемедицинских центров в регионах

До недавнего времени возможность оказания  квалифицированной медицинской помощи пациентам удаленно оставалась недостижимой мечтой, как для медиков, так и для пациентов. Те, кто непосредственно сталкивался с серьезными недугами, знают, насколько проблематично порой доставить пациента в клинику для оказания квалифицированной помощи или насколько проблематично доставить медика к нетранспортабельному больному, обеспечив его при этом всем необходимым оборудованием и медикаментами.  

При этом основной фактор – это  время оказания медицинской помощи. Зачастую от скорости и правильности постановки первичного диагноза зависят даже не столько финансовые затраты (в какую клинику, к какому специалисту доставлять больного), сколько жизнь пациента. При этом счет в этих случаях идет буквально на минуты.

Развитие современных технологий, в частности технологий передачи информации и потребность медиков в удаленных консультациях обусловило возникновение на стыке телекоммуникационной и медицинской областей нового направления – телемедицины.

C точки зрения технического специалиста определение телемедицины можно сформулировать как направление медицины, основанное на использовании телекоммуникаций для адресного обмена медицинской информацией между специалистами с целью повышения качества и доступности диагностики лечения, средство, позволяющее врачам и пациентам получать дистанционный доступ к современным медицинским ресурсам и услугам, в том числе и международным.

Сферы применения телемедицины

За последнее время в связи с появлением новых технологий, в том числе и мобильных, удешевлением оборудования и услуг связи, сфера применения телемедицины несколько расширилась. Тем не менее, основными потребителями и сегодня остаются стационарные медицинские учреждения с их профессиональными информационными и образовательными ресурсами, медицинскими диагностическими устройствами, базами данных.

Удаленная диагностика.

  • Постановка первичного диагноза дистанционно с использованием в качестве оператора специалиста немедицинской специализации, либо персонала низкой квалификации. 
  • Подтверждение первичного диагноза более опытным  специалистом, либо профильным специалистом.

Удаленное консультирование.

  • Подтверждение диагноза профильным медицинским центром, назначение и коррекция лечения, подтверждение показаний к госпитализации.
  • Получение пациентом консультации мед. специалиста своей клиники, своей страны, на родном языке и т.д.
  • Проведение предоперационного обследования в местном медицинском центре под руководством  специалиста центрального профильного медицинского центра.

Удаленный мониторинг.

  • Дистанционный мониторинг состояния больного в послеоперационный период или в период реабилитации.

Домашняя телемедицина

  • Первичный прием, постановка диагноза, наблюдение больного без выезда на дом.

Медицина катастроф

  • Оказание квалифицированной медицинской помощи в местах ЧС, сортировка пациентов, оценка тяжести поражения в жестких временных условиях из неподготовленного места.

Дистанционное оперирование

  • Дистанционное проведение хирургических операций хирургом высокой квалификации.

Удаленное обучение врачей

  • Повышение квалификации и обучение медицинского персонала.

Очень актуальным становится применение телемедицины для оказания помощи в труднодоступных местах. Это использование ее в санитарной авиации на севере, на буровых и в вахтовых городках, в небольших городках и поселках, где до областного города надо добираться от 100 до 1000 километров, и где квалифицированная медицинская помощь практически недоступна. Аналогично востребована телемедицина на речном или морском торговом и промысловом флоте.

Одно из новейших сфер применения телемедицины является создание подвижных многопрофильных медицинских центров с использованием телемедицинских технологий на базе железнодорожных составов, а также специализированных реанимобилей с телемедицинским оборудованием, решения для которых разрабатываются «Энвижн Груп» и которые совсем недавно, например, были внедрены в ОАО «Российские железные дороги». Такие составы незаменимы при оказании квалифицированной экстренной помощи в районах крупных стихийных бедствий, техногенных катастроф или при иных чрезвычайных ситуациях. Вместе с тем, подобные центры позволяют проводить масштабные диспансеризации населения, проживающего в сельской местности.

Новые сферы применения мобильной телемедицины возникают постоянно. Например, услуги телемедицины становятся все более актуальными для владельцев крупных частных катеров и яхт. Ведь применение телемедицинских терминалов на порядок увеличивает безопасность путешествий, позволяет в любой точке мира получать квалифицированные медицинские консультации, поддерживать деловые контакты и связь с родными в режиме видеоконференцсвязи.

Отметим, что бурное развитие телемедицины, которые мы можем наблюдать сегодня, обусловлено развитием технологии передачи данных, то есть возможностью организации каналов связи достаточной пропускной способности. Если рассмотреть организацию телемедицинского сеанса с технической точки зрения, то для любого из видов телемедицины нам необходимо организовать передачу следующих видов данных:

  1. Онлайн обмен голосовыми сообщениями (телефонные разговор) 16-64 Кбит/с
  2. Онлайн обмен видеопотоками (видеоконференцсвязь)  64-384 Кбит/с
  3. Обмен заранее подготовленными файлами данных. 12-32 Кбит/с
  4. Онлайн  передача  данных  с медицинского и вспомогательного оборудования. 12-32 Кбит/с.

Итого необходимый трафик для организации телемедицинского сеанса 128-512 Кбит/с. При этом обмен голосовыми данными и видео-потоками накладывают чрезвычайно жесткие ограничения на качество каналов связи. Именно новые протоколы обмена видео- и аудиоданными, снизившие почти вдвое требования к каналам при сохранении качества передаваемого голоса и изображения обусловили интерес к технологии и сделали ее доступной.

Необходимо отметить, что долгий опыт внедрения телемедицинских решений в России показал, что для реального использования подобных технологий недостаточно просто установки оборудования, необходима тщательная организация подключения системы к существующим телемедицинским сетям, и обеспечение возможности для нового телемедицинского центра участвовать в реальных консультация и циклах обучения. Важно, чтобы, открывая «телемедицинское окно» в мир, вы увидели не темноту за этим окном, а реальных специалистов в разных областях медицины, готовых оказать помощь консультацией.

Современное состояние телемедицины в России

Во всем мире телемедицинские системы и комплексы развиваются достаточно интенсивно, при этом за рубежом во многих странах для координации развития телемедицины созданы общественные и правительственные организации. Внедрение телемедицинских технологий в России ни раньше, ни сегодня не относилось к приоритетам ни здравоохранения, ни государства в целом, ни информационных компаний. Появление новых телемедицинских центров, разработка новых решений происходило случайным образом и не координировалось ни государством, ни какой-либо неправительственной организацией.

В последнее время ситуация начала медленно, но изменяться к лучшему. В рамках государственных информатизационных программ, в частности, «Электронной России» и аналогичных региональных программ, в том числе московской, запланированы проекты создания телемедицинских сетей. Появились неправительственные организации, которые ставят своей целью продвижение телемедицинских технологий в России и создание соответствующих организационных структур. В частности, создан Федеральный фонд "Телемедицина", при содействии НИИ Сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева образована Российская ассоциация телемедицины, которая, пожалуй, наиболее серьезно приступила к созданию единой и главное реально работающей телемедицинской сети в России.

С 2002 года ведутся консилиумы, консультации и трансляции хирургических операций с использованием современных телекоммуникационных технологий между Россией и Германией. Примерно с этого же времени осуществлялось сотрудничество по разработке технологии телемедицинских консультаций с борта международной космической станции в рамках международного проекта TEMOS (Telemedicine Emergency Service). В нем участвовали университеты Майнца, Эрлангена, Международный университет Страсбурга, Германское аэрокосмическое агентство, а с российской стороны — Российская Ассоциация телемедицины, Центр подготовки космонавтов, Институт медико-биологических проблем и Центр управления полетами.

Аналогичное сотрудничество налаживается с Великобританией, Норвегией, Израилем и рядом других стран.

Телемедицина в российских регионах

Значительную активность последнее время проявляют российские регионы. Благополучные регионы в последнее время не жалеют средств на реализацию дорогостоящих медицинских проектов и, хотя средства телемедицины пока еще не входят в стандартное оснащение региональных клиник, но, тем не менее, рост числа телемедицинских проектов в России налицо.

Правительство Чувашии утвердило программу, согласно которой в Чебоксарах будут созданы опорные зоны общероссийской телемедицинской сети. Проект выполняется в рамках ФЦП "Электронная Россия". Телемедицинские центры создаются в Центральном, Уральском и Южном округах, в Эвенкии и Архангельской области, Екатеринбурге и Якутии и многих других регионах.

Такая активность наблюдается не потому, что телемедицина теперь востребована в регионах – это было всегда, а потому, что сейчас она стала возможна технически, и, кроме того, с развитием страховой и коммерческой медицины стали очевидны проблемы с квалификацией персонала и его перегруженностью.

Так под эгидой «Российской ассоциации телемедицины» (РАТ) была создана целая сеть консультационных центров на базе  ведущих медицинских учреждений России, а так же налажена постоянная координация с медицинскими центрами мира. Это дает возможность получить из любого регионального центра, оборудованного телемедицинским оборудованием, консультацию специалиста любого профиля и уровня практически из любого центра мира.

До последнего времени развитие сети телемедицинских центров происходило на коммерческой основе, ибо расценки на получение телемедицинской консультации для пациента регионального центра были в десятки раз меньше стоимости организации поездки в Областной или Московский медицинский центр. Практика показывает, что в зависимости от удаленности региона и от активности проведенной маркетинговой подготовки, затраты на организацию телемедицинского центра окупаются за период от 6-18 месяцев.

Телемедицинский проект в регионе: Ханты-Мансийский АО

Очень заинтересован в развитии телемедицины Ханты-Мансийский автономный округ, реализующий эти проекты в рамках ФЦП "Электронная Россия" для 33 населенных пунктов округа.

Проект разрабатывался в рамках программы долговременной социальной политики правительства округа, программы поддержки медицинских учреждений и расширения спектра медицинских услуг населению. При этом требовалось связать все ведущие клиники региона сетью ВКС и обеспечить возможность видео- и аудиосвязи с ведущими медицинскими центрами России для организации телемедицинских консультаций и телеобучения медицинского персонала. На первом этапе предполагалось включить в сеть Областную клиническую больницу в Ханты-Мансийске, Окружной травматологический центр, Клинический перинатальный центр, Центр диагностики и сердечно–сосудистой хирургии и Центральную районную клиническую больницу в Сургуте, а также Окружную детскую больницу в Нижневартовске.

Зимой 2005 года «Энвижн Груп» включила в сеть областную клиническую больницу в Ханты-Мансийске, два медицинских центра в Сургуте, а также Окружную детскую больницу в Нижневартовске, в ближайшее время начнется подключение к сети еще нескольких медицинских организаций.

В основу решения были положено самое современное специализированное видео-оборудование компаний Polycom и TANDBERG, а также акустическое оборудование производства компаний Behringer, Sennheiser, Tannoy, DBX, Amphenol, Neutrik и Tasker. Для обеспечения более широких возможностей использования сети была предусмотрена возможность вывода видеоизображения из различных дополнительных источников: компьютера, документальной камеры и видеомагнитофона.

Ключевым преимуществом внедренного в северном регионе решения является то, что телемедицинские центры были сразу включены в сеть «Российской ассоциации телемедицины», что позволило без промедления начать участвовать в реальных консультация и циклах обучения.

РАТ – это некоммерческая организация, основной задачей которой является создание и развитие телемедицины в России и  координация ее деятельности с национальными ассоциациями телемедицины других стран. При этом пристальное внимание уделяется унификации форматов данных и протоколов работы телемедицинских центров России, что позволяет объединять в единую сеть:

  • Медицинские информационные системы клиник
  • Электронные карты здоровья  пациентов
  • Телемедицинскую сеть для дистанционных видеоконсультаций и телеобучения врачей

Как организовать телемедицинский центр и заставить его реально работать: сценарий от поставщика услуг

Процесс создания телемедицинских центров в российских регионах сегодня уже отработан, и для того, чтобы оценить его необходимость и рентабельность, достаточно обратиться в РАТ или к специализированным компаниям, которые являются партнерами этой организации. Ниже мы приводим последовательный план действий, который поможет вам реализовать подобный проект.

Итак, необходимо:

  • Оценить реальный поток клиентов, нуждающихся в услугах телемедицины. 
  • Определить стоимость услуг центра и составить бизнес-план проекта (здесь могут помочь в РАТ).
  • Обратиться в ассоциацию телемедицины для получения помощи в определении направлений деятельности телемедицинского центра,  спецификации необходимого оборудования, стоимости решения. Самым правильным решением было бы посещение специалистами заказчика ежегодной школы телемедицины, которую проводит РАТ. 
  • Выделить помещение, оснастить его мебелью и произвести отделку (требования к помещению достаточно просты, главное, чтобы там можно было разместить все необходимое оборудование и была возможность подведения к нему канала связи - IP или ISDN, не ниже 128 Кбит/c (рекомендуется 256 Кбит/с)).
  • Заключить договор об оказании услуг связи с провайдером связи
  • Закупить оборудование по согласованному списку
  • Пригласить специалистов компании-поставщика для проведения монтажа и настройки оборудования, а так же для вводного инструктажа персонала.
  • Провести одну-две тестовые консультации

Отметим, что есть несколько вариантов построения телемедицинских центров  - телеконсультационный центр, центр телеобучения и мобильный вариант телемедицинского центра.

Помещение для телеконсультаций это, как правило, комната 10-12 кв. метров, в которой находится рабочее место врача, кресло для пациента и комплекс оборудования. Зал для телеобучения это помещение на 30-100 слушателей, оснащенный проекторами, экранами, микрофонной и акустической системами для проведения лекций и тренингов.

Мобильная телемедицинская система – это мобильный вариант комплекса для консультаций, который включает в себя специализированное оборудование с подключением традиционных или спутниковых каналов связи и может представлять собой, например, систему на базе автомобиля, судна, поезда или даже поставляться в виде небольшого чемоданчика.

Стоимость телемедицинского центра может значительно варьироваться в зависимости как от требуемой  функциональности медицинского центра (набор оборудования), так и от размеров и оснащенности помещения для телеобучения. Как правило, центр для проведения телеконсультаций без учета стоимости организации канала связи обходится в 15 – 35 тыс. долларов США, центр телеобучения (с возможностью проведения и телеконсультаций) – в 50-80 тыс. долларов США и более. В эту цену входит доставка оборудования и его монтаж.

Как организовать процесс проведения удаленных консультаций,

Процесс организации деятельности телемедицинского центра является самой важной задачей, на решение которой пока, к сожалению, не всегда обращают достаточно внимания. Здесь мы укажем процедуру организации телеконсультаций, которая может значительно облегчить деятельность любого телемедицинского центра. Итак, необходимо:

  • Обратиться в профильный медицинский центр с запросом об организации консультации не позднее 24 часов до времени проведения консультации для обычного заказа и не позднее 15 минут для срочного. В случае, если координаты профильного центра неизвестны, или это международная консультация и иных сложных случаях следует обращаться с запросом в ассоциацию телемедицины России. Услуги ассоциации по организации консультаций бесплатны.
  • После назначения времени консультации и консультанта выслать консультанту анамнез и все имеющиеся медицинские данные. Сформулировать вопрос консультации. Этот пункт очень важен, так как правильная подготовка к консультации позволяет сократить время ее проведения с 60-90 минут до 10-15, что значительно сокращает расходы на услуги связи и, следовательно, себестоимость консультации. Необходимо помнить, что стоимость видео-соединения (в зависимости от качества передаваемого видео) дороже в 4-6 раз, чем стоимость междугороднего телефонного звонка между этими двумя точками.  
  • Обеспечить явку пациента и его лечащего врача в телемедицинский центр к началу консультации. При недостаточном опыте врача, обеспечить присутствие технического специалиста для обеспечения консультации.
  • Набрать на устройстве видеоконференцсвязи видео-номер (телефон) консультанта, после установления видео-соединения начать консультацию.

Основные проблемы телемедицины

Будущность развития телемедицинских технологий в России видится сегодня достаточно оптимистичным, развитие сетей телемедицины в различных регионах страны идет быстрыми темпами, но до сих пор существует и большое количество проблем и нерешенных задач. До сих пор не регламентированы правила определения оплаты услуг врачей и специалистов, которые проводят медицинские консультации, очень часто такие консультации осуществляются бесплатно, только за счет высокой ответственности и энтузиазма наших ведущих медицинских специалистов и их желания помочь пациентам и коллегам в сложных медицинских случаях.

Не определены процедуры и регламенты взаимодействия с иностранными медицинскими и телемедицинскими центрами, что значительно ограничивает возможности международного взаимодействия. Например, за пределами России весь обмен медицинскими данными стандартизован. Существует единый формат обмена и хранения данных (например, DICOM 3 для радиологических изображений, HL7 – для текстовых записей). В России же и в странах экс-СНГ каждый производитель использует свой, ни с кем не совместимый формат, что приводит к затруднениям при обмене медицинских данных и проблемам с совместимостью телемедицинских систем.

Кроме того, требуется более активное участие государства в некоторых регламентирующих и организационных процессах и, в частности, в:

  • разработке международных соглашений по телеконсультациям, с учетом необходимости разработки соответствующей правовой базы;
  • разработке международных и национальных стандартов для телемедицинской практики;
  • разработке возможных систем оплаты телеконсультаций, например, через различные варианты медицинского страхования;
  • разработке вариантов участия российской телемедицины в мировой телемедицинской сети и налаживании контактов между российскими и зарубежными телемедицинскими центрами.

Отдельным вопросом стоит проблема создания региональных и национальных информационных медицинских систем и баз данных, объединение их с телемедицинскими сетями, которая пока в нашей стране никем не рассматривается, поскольку даже распространение локальных медицинских информационных систем идет достаточно медленно.

Проблем в телемедицине пока еще достаточно много. Основная причина заключается в том, что телемедицинские центры не могут существовать сами по себе, они обязаны действовать в некой организационной структуре, телемедицинской сети или сетях, именно в этом и заключается смысл использования коммуникационных технологий в медицине.

Сергей Головин, заместитель генерального директора «Энвижн Груп» по маркетингу

Борис Попов, руководитель отдела систем ВКС компании “Энвижн Груп”